Σκωληκοειδίτιδα
H σκωληκοειδίτιδα εξακολουθεί να αποτελεί στις μέρες μας, μία από τις συχνότερες χειρουργικές παθήσεις. Εμφανίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα στις ηλικίες 5-40 ετών, με μέσο όρο τα 28 έτη. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, οι θάνατοι που σημειώθηκαν από σκωληκοειδίτιδα παγκοσμίως το 2014 ανευρέθησαν στις 88.000, αξιοσημείωτο νούμερο και δη ανησυχητικό, παρά την ανέλιξη της ιατρικής επιστήμης και των διαγνωστικών μέσων. Εκτιμάται , ακόμη, πως 1 στους 20 θα νοσήσει κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής του.
Η υψηλή συχνότητα της νόσου, η βαρύτητα των συμπτωμάτων, η «θανατηφόρος εξέλιξη» που ενέχει μία λανθασμένη διάγνωση και η οριστική αντιμετώπιση της νόσου μόνο μέσα στην χειρουργική αίθουσα, καθιστούν την σκωληκοειδίτιδα ένα επείγον διαγνωστικό τρικ για τον σύγχρονο Χειρουργό, που όμως η εμπειρία του και η δεξιοτεχνία του στο τραπέζι του χειρουργείου, την μετατρέπουν σε ένα λαπαροσκοπικό χειρουργείο ρουτίνας, ασφαλές, ανώδυνο και αναίμακτο για τον ασθενή.
Τι είναι η σκωληκοειδής απόφυση και ποια η λειτουργία της?
Η σκωληκοειδής απόφυση, είναι ένα μικρό τμήμα του παχέος εντέρου, υπό τη μορφή ενός μικρού κινητού σωληνίσκου (μήκους 8 – 12 cm), ο οποίος κρέμεται από το αρχικό τμήμα του παχέος εντέρου, 2 εκατοστά από την ειλεοτυφλική βαλβίδα (κοντά στο σημείο συνδέσεως λεπτού και παχέος εντέρου). Η εντερική αυτή απόφυση, θα μπορούσε να δίνει την εικόνα ενός σκώληκα, γι΄ αυτό άλλωστε οι πρώτοι ανατόμοι χρησιμοποίησαν αυτόν ακριβώς τον όρο για την περιγραφή του και έχει πλέον καταγραφεί ως σκωληκοειδής (εν είδει σκώληκος) απόφυση. Συνήθως βρίσκεται στο δεξιό κατώτερο τεταρτημόριο της κοιλιάς, κοντά στο δεξιό οστό του ισχίου. Η ακριβής θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης παρουσιάζει σημαντικές παραλλαγές από άτομο σε άτομο (π.χ. τυπική, παρακολική, οπισθοτυφλική θέση), εξαιτίας ανατομικών διαφορών αλλά και καταστάσεων με μετατόπιση των ενδοκοιλιακών οργάνων, όπως η εγκυμοσύνη.
Η σκωληκοειδής απόφυση, αποτελεί εμβρυϊκό μεν κατάλοιπο, πλούσιο όμως σε λεμφικό ιστό σε νεαρή ηλικία, με συμμετοχή στην άμυνα του οργανισμού. Συμμετέχει, ακόμη, στην ρύθμιση της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου χωρίς αυτή να επηρεάζεται μετά την χειρουργική της εξαίρεση σε περίπτωση φλεγμονής.
Τι είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα και από τι προκαλείται;
Οξεία Σκωλικοειδίτιδα είναι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης. Σύμφωνα με τα σύγχρονα επιδημιολογικά δεδομένα, συχνότερη αιτία σκωληκοειδίτιδας αποτελεί η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης. Αυτό ενδέχεται να οφείλεται σε κάποιους μηχανικούς παράγοντες όπως απόφραξη από κόπρανα και στερεά τροφικά κατάλοιπα, ή σε κάποια φλεγμονή (ιογενείς λοιμώξεις, εντεροκολίτιδα κ.λπ.). Μόλις συμβεί αυτό, η σκωληκοειδής απόφυση διατείνεται και γίνεται οιδηματώδης. Αυτή η αυξημένη πίεση στο εσωτερικό της έχει ως αποτέλεσμα τη θρόμβωση και απόφραξη των μικρών αγγείων της περιοχής και την στάση της λεμφικής ροής, με επακόλουθο την βακτηριακή επιμόλυνση . Σε αυτό το σημείο, ιδιαίτερα σπάνια επέρχεται αυτόματη ίαση.
Αν δεν ακολουθήσει χειρουργική αντιμετώπιση, υπάρχει μεγάλος κίνδυνος διαπύησης, διάτρησης του τοιχώματος του εντέρου και έξοδος του περιεχομένου του(κόπρανα) στην κοιλιά οδηγώντας στην πρόκληση περιτονίτιδας, μιας ιδιαίτερα επικίνδυνης κατάστασης για τον ασθενή.
Η περιτονίτιδα αποτελεί μια συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση του περιτόναιου, του εσωτερικού περιβλήματος της κοιλιάς. Η γενικευμένη αυτή αντίδραση μπορεί να οδηγήσει πολύ γρήγορα σε πλήρη κατάρρευση των βασικών συστημάτων και οργάνων του οργανισμού.
Σκωληκοειδίτιδα – Συμπτώματα
-
Κοιλιακό άλγος: Ο πόνος περιομφαλικά και στο κατώτερο υπογάστριο είναι ένα βασικό σύμπτωμα, ενώ μετά τις 4-6 πρώτες ώρες εντοπίζεται κυρίως στην κάτω δεξιά κοιλιακή χώρα
-
Ανορεξία: Είναι το κυρίαρχο σύμπτωμα της σκωληκοειδίτιδας, σε βαθμό που αν δεν εμφανίζεται, είναι πιθανό να είναι λανθασμένη η διάγνωση.
-
Εμετός: Παρουσιάζεται περίπου σε ένα ποσοστό 75% των ασθενών, ενώ μπορεί να συνοδεύεται και από ναυτίες ή διάρροια.
-
Πυρετός: Αν και είναι σύμπτωμα για πολλές και λιγότερο επίφοβες ασθένειες, στην περίπτωση της σκωληκοειδίτιδας, η θερμοκρασία του ασθενούς ανεβαίνει 1 °C με 2 °C.
Διάγνωση
Όπως προαναφέρθηκε, η άτυπη κλινική συμπτωματολογία της οξείας σκωληκοειδίτιδας αποτελεί διαγνωστικό τρικ για τον Θεράποντα Ιατρό. Μετά από αναλυτική καταγραφή του ιστορικού και των συμπτωμάτων, τα κυριότερα σημεία από την κλινική εξέταση που τον βοηθούν στην κλινική διάγνωσή της είναι:
-
μέτρηση της θερμοκρασίας σώματος
-
μέτρηση του σφυγμού, της αρτηριακής πίεσης και του κορεσμού οξυγόνου του αίματος
-
ακρόαση του τύπου, της έντασης και της συχνότητας των εντερικών ήχων
-
ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας, εντοπισμός των σημείων πόνου (σημεία Mc Burney και Rovsing), έλεγχος της τάσης των κοιλιακών τοιχωμάτων, πιθανής εικόνας περιτοναϊκού ερεθισμού και δερματικής υπερευαισθησίας
-
δακτυλική εξέταση ορθού.
Η έγκυρη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας απαιτεί την συνολική αξιολόγηση των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης και των αποτελεσμάτων των παρακάτω εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων:
-
Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος-ούρων
-
Υπερηχογράφημα κοιλιάς
-
Το υπερηχογράφημα κοιλίας αποτελεί πλέον την εξέταση πρώτης επιλογής (gold standard), σε παθολογικές καταστάσεις της κοιλιακής χώρας τόσο σε ενηλίκους όσο και σε παιδιά. Σε περίπτωση έντονης φλεγμονής σε σκωληκοειδίτιδα, η εξέταση μπορεί να οδηγήσει στον εντοπισμό της διογκωμένης σκωληκοειδούς απόφυσης και να επιβεβαιώσει την διάγνωση, καθώς μπορεί να αναδείξει πάχυνση του τοιχώματός της (> 2 mm), αύξηση της διαμέτρου του αυλού της (> 6 mm) και την παρουσία ελεύθερου υγρού στην περιοχή. Μειονέκτημα αποτελεί η χαμηλή ακρίβεια της μεθόδου σε παχύσαρκους ασθενείς.
-
Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως ακτινογραφίας κοιλίας, αξονική τομογραφία κοιλιάς(CT) κλπ μπορεί να ζητηθούν από τον Ιατρό σε περίπτωση μη ασφαλούς διάγνωσης.
Ένα αρκετά ακριβές σκορ αξιολόγησης των συμπτωμάτων και ευρημάτων για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας από τον ιατρό αποτελεί το Alvadaro Score.
Αν το σκορ είναι πάνω από 7 η διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας είναι πιθανή.
Σκωληκοειδίτιδα – Αντιμετώπιση
Το χειρουργείο αποτελεί την μόνη αποτελεσματική και ασφαλή θεραπεία της σκωληκοειδίτιδας σύμφωνα με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες του Αμερικάνικου Κολλεγίου Χειρουργών. Σε περίπτωση μη επιπλεγμένης σκωληκοειδίτιδας, μπορεί να χορηγηθούν αντιβιοτικά. Ωστόσω κλινικές μελέτες έχουν δείξει πως 1 στις 5 περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας που θα αντιμετωπισθούν μόνο με αντιβιοτικά, θα εμφανίσουν υποτροπή μέσα στον επόμενο και θα χρειαστούν τελικά σκωληκοειδεκτομή.
Σε περίπτωση απλής σκωληκοειδίτιδας, που δεν έχει εξελιχθεί σε διάτρηση, συνιστάται απλή σκωληκοειδεκτομή, δηλαδή χειρουργική αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης.
Αν έχει γίνει διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης με εντοπισμένη περιτονίτιδα, τότε απαιτείται ρύθμιση των υγρών και των μεταβολικών διαταραχών του ασθενούς και άμεση χειρουργική επέμβαση (εντός 4 ωρών) με σκωληκοειδεκτομή και επιμελή πλύση και καθαρισμό της κοιλιακής κοιλότητας από το πύον και τα φλεγμονώδη εξιδρώματα.